HĂ©patite B

Le virus est constitué d’un noyau central (core, Ag HBc) contenant l’acide désoxyribonucléique du virus (ADN-VHB). Ce noyau est entouré d’une enveloppe externe (antigène de surface, Ag HBs). L’antigène «e» (Ag Hbe) est une protéine soluble dérivée de l’Ag HBc qui lui est insoluble (c.-à-d. ne se retrouve pas en circulation, mais seulement dans le foie). Le VHB se réplique par des mécanismes similaires à ceux des rétrovirus. L’ADN-polymérase du VHB possède en effet une activité transcriptase inverse (ADN->ARN->ADN), ce qui explique l’efficacité de certains agents antiviraux comme la lamivudine (qui bloque la transcriptase inverse) dans le traitement de l’hépatite B.

Hépatite B Aiguë

Chez 75% des sujets, l’hépatite aiguë ne s’accompagne pas d’ictère, est souvent asymptomatique et n’est pas diagnostiquée, alors que 25% des sujets atteints ont un ictère et des symptômes cliniques. Une minorité de cas (moins de 1%) ont une maladie fulminante conduisant rapidement vers le décès et sont candidats à une transplantation hépatique d’urgence. Parmi les adultes infectés, environ 5% demeurent des porteurs chroniques du VHB. La figure 4 illustre un cas d’hépatite aiguë qui évolue vers la guérison.

Dans un contexte d’hépatite aiguë (c.-à-d. AST et ALT > 500-1000 U/L), c’est la présence d’un Ag HBs positif et d’IgM-anti-HBc qui permet d’établir un diagnostic d’hépatite B aiguë. Cependant, dans certains cas d’hépatite B chronique, les IgM-anti-HBc peuvent redevenir positifs lors de poussées d’activité de la maladie. Les IgM-anti-HBc ne sont donc pas entièrement spécifiques d’une infection aiguë et une poussée d’activité chez un porteur chronique peut donner le change pour une hépatite aiguë.

HĂ©patite B chronique

À la suite d’une infection aiguë par le VHB, certains sujets sont incapables de développer une réponse immunitaire qui leur permette d’éliminer le virus, et deviennent porteurs chroniques du VHB. La proportion des sujets qui évoluent vers l’état de porteur chronique varie inversement avec l’âge (tableau 1); les sujets chez qui l’infection initiale est asymptomatique ont également un risque plus élevé de devenir porteurs chroniques. Cependant, les mécanismes biologiques responsables de l’évolution vers la chronicité sont encore mal connus.

Chez les porteurs chroniques du VHB, deux phases évolutives de la maladie sont reconnues : une première phase dite réplicative, et une seconde phase dite non réplicative ou faiblement réplicative (figure 5). Durant la phase initiale, il y a évidence de réplication virale telle que démontrée par la présence dans le sang de l’Ag HBe et de l’ADN-VHB. La réplication virale cause une nécrose et une inflammation de sévérité variable dans le foie, et les transaminases sont discrètement ou modérément élevées. Puis après plusieurs années d’évolution de la maladie, la réplication virale cesse ou diminue avec une disparition de l’Ag HBe, apparition d’anticorps anti-HBe, diminution de l’inflammation dans le foie et normalisation des transaminases. Le taux d’ADN-VHB diminue et devient non mesurable par les essais conventionnels d’hybridation, mais demeure détectable par des techniques d’amplification génique (PCR). Les patients demeurent positifs pour l’Ag HBs, mais environ 1% des porteurs perdront éventuellement l’Ag HBs annuellement après la séroconversion Ag HBe/anti-HBe.

Selon la durĂ©e et la sĂ©vĂ©ritĂ© de la phase initiale de rĂ©plication virale active, qui peut varier de quelques annĂ©es Ă  plus de 20 – 30 ans, on observe chez les porteurs chroniques du VHB des lĂ©sions hĂ©patiques allant du foie quasi-normal (porteur sain) jusqu’à la cirrhose sĂ©vère avec insuffisance hĂ©patique grave et dĂ©cès. On estime qu’environ 25% des porteurs chroniques du VHB Ă©voluent vers la cirrhose. En Afrique et en Asie, on a dĂ©montrĂ© que les porteurs chroniques ont un risque accru de dĂ©velopper un carcinome hĂ©pato-cellulaire, de l’ordre de 40 Ă  100 fois celui de la population non infectĂ©e. Au QuĂ©bec, chez des sujets canadiens français porteurs du VHB, le risque de cancer du foie semble beaucoup plus faible.

Quelques situations particulières chez les porteurs chroniques du VHB

Ag HBs positif et anti-HBs positif : Chez environ 15% des porteurs chroniques du VHB, on détecte simultanément la présence d’Ag HBs et d’anti-HBs. La présence d’anti-HBs dans cette situation n’a aucune signification : elle n’indique pas une infectivité réduite ou une clairance imminente du VHB.

Ag HBs positif, Ag HBe positif et transaminases normales : Dans l’hépatite B chronique, on pense que le dommage hépatique est dû principalement à la réponse immunitaire de l’hôte contre le virus. Pour rendre compte de l’observation que les transaminases peuvent être normales même si l’Ag HBe est positif, surtout chez les porteurs d’origine asiatique, on parle alors de tolérance immunitaire, généralement suivie des années plus tard d’un stade où les transaminases deviennent élevées.

Ag HBs positif, Ag HBe négatif, anti-HBe positif et ADN-VHB positif : Chez certains porteurs chroniques, on observe de l’inflammation dans le foie, des transaminases élevées et une positivité de l’ADN-VHB dans le sang malgré un statut Ag HBe négatif/anti-HBe positif. Ceci reflète habituellement la présence d’un virus B porteur d’une mutation dans la région «pré-core» de son génome. Le virus mutant n’exprime pas l’Ag HBe, mais conserve sa capacité de réplication et sa pathogénicité.

Évaluation et traitement de l’hépatite chronique B

Face à un patient qui est porteur chronique du VHB (défini comme patient positif pour l’Ag HBs depuis 6 mois ou plus), le premier objectif est de situer le patient dans l’histoire naturelle de la maladie : est-il en phase réplicative de la maladie, ou en phase non réplicative ? C’est la détermination de l’Ag HBe qui nous fournira la réponse à cette question (figure 6). Si l’Ag HBe est positif et les transaminases anormales, on devrait offrir un traitement au patient (vide infra). Si l’Ag HBe est négatif et les transaminases sont normales, on peut conclure que le patient est rendu en phase non réplicative de la maladie et aucun traitement n’est nécessaire. Cependant, si l’Ag HBe est négatif, mais les transaminases élevées, on doit procéder au dosage de l’ADN-VHB pour exclure un virus mutant, et rechercher d’autres causes d’élévation des transaminases (c.-à-d. hépatite C, hépatite D, etc.).

L’objectif du traitement est d’induire une transition de la phase réplicative à la phase non réplicative de la maladie (c.-à-d. séroconversion de Ag HBe à anti-HBe, normalisation des transaminases et arrêt de l’inflammation au sein du foie). Un traitement de 16 semaines avec de l’interféron à la dose de 10 millions d’unités s.c. trois fois/semaine, induit une réponse permanente chez environ 1/3 des patients traités. Chez des patients avec maladie hépatique sévère et cirrhose décompensée, l’interféron est contre-indiqué car il peut provoquer une insuffisance hépatique fatale. Chez ces patients, nous avons récemment rapporté des résultats spectaculaires avec un traitement prolongé (c.-à-d. > 6 mois) par la lamivudine (3-TC), un antiviral qui inhibe l’activité transcriptase inverse du VHB. L’efficacité et le rôle de la lamivudine (seule ou en association avec l’interféron) dans le traitement des porteurs avec maladie hépatique bien compensée est en cours d’investigation. Le famciclovir, un autre agent antiviral, est aussi en cours d’évaluation.

Épidémiologie et prévention

L’infection à VHB peut être transmise par voie sexuelle, parentérale et périnatale. La transmission peut être inapparente, et chez environ le tiers des sujets infectés par le VHB, aucune histoire d’exposition ou facteur de risque n’est identifié. L’homme est le seul réservoir du virus de l’hépatite B. On peut donc penser qu’à l’instar de la variole, un programme de vaccination universelle à l’échelle mondiale permettrait l’éradication de cette maladie, bien que la présence de porteurs chroniques constitue une difficulté énorme.

Les vaccins contre l’hépatite B (Engerix B, Recombivax HB, Twinrix) sont sécuritaires, immunogènes et confèrent un haut degré de protection aux personnes vaccinées. Les résultats préliminaires d’études longitudinales en cours suggèrent que la protection contre l’infection persiste au moins sept ans et continue même après que les anticorps anti-HBs soient devenus non mesurables. Le Comité consultatif national de l’immunisation ne recommande plus l’administration d’une dose de rappel après cinq ans. Il n’est cependant pas exclu qu’il soit nécessaire d’y recourir après un intervalle plus long. Le suivi des cohortes actuelles permettra éventuellement de répondre à cette question. Dans l’intervalle, il est raisonnable de vérifier les anticorps anti-HBs chez les sujets vaccinés qui sont régulièrement exposés au virus, et de donner une dose de rappel si les anti-HBs sont devenus non mesurables.

Au Québec, il existe un programme de vaccination universelle pour les écoliers de 4e année. La vaccination est également gratuite pour plusieurs groupes cibles : contact de porteur VHB connu, homosexuel, prostitué, utilisateur de drogues injectables, itinérant, jeune de la rue, adolescent sans facteur de risque, etc., mais ces programmes de vaccination gratuite varient selon chaque régie régionale.

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